Plan básico de cuidados locales de las UPP

En el tratamiento de las úlceras por presión se debe tener una visión integral de los cuidados que involucre tanto los cuidados generales como los cuidados locales de la lesión.

Los cuidados generales recomendados son:

• Alivio de la presión sobre los tejidos ulcerados.
• Prevención de aparición de nuevas lesiones.
• Soporte nutricional.
• Manejo adecuado del dolor.
• Valoración psico-social.
• Valoración cognoscitiva.
• Educación del cuidador principal y el paciente.

Cuidados locales de la lesión son:

• Limpieza de la úlcera.
• Mantenimiento de la higiene del lecho ulcerado.
• Desbridamiento.
• Tratamiento de la infección en la úlcera.

Se recomienda instaurar un plan de continencia urinaria/fecal individualizada. Se debe limpiar inmediatamente la piel circundante y la úlcera por presión (si fue expuesta) posterior a cada episodio de incontinencia. 

Se recomienda mantener la piel limpia y seca. Se debe limpiar la úlcera por presión cada vez que se realice el cambio de apósito que la cubre. La primera intervención es la irrigación con agua estéril o solución salina 0.9% en hospitalización. En los cuidados en domicilio, si no es factible este tipo de soluciones, se puede utilizar agua que se usa para beber.

En las úlceras categoría I, los cuidados generales deben incluir: 

• Aliviar la presión de la zona afectada. 
• Uso de medidas locales que disminuyan la presión y que reduzcan la fricción, el cizallamiento y que permitan la visualización de la zona dañada sin lesionarla (apósito transparente).

No se recomienda frotar vigorosamente la piel con riesgo de úlcera por presión o en categoría I cuando se realice la limpieza. La fricción puede provocar dolor y destrucción aún mayor de tejido, reacción inflamatoria local, particularmente en adultos mayores frágiles.

 En las úlceras en categoría II, III y IV los cuidados generales

deben incluir además de los referidos para la categoría I:

• Limpieza de la úlcera.
• Desbridamiento del tejido necrótico.
• Aplicación de un material protector terapéutico que prevenga la infección bacteriana.
• Mantener la humedad en el lecho ulcerado a temperatura corporal.

Se recomienda para la limpieza de la UPP en categoría II, III y IV irrigación con agua estéril o solución salina 0.9% en hospitalización o en domicilio agua que se utiliza para beber.

Los objetivos recomendados para la limpieza de las úlcera en categoría II,III y IV son:

• Retirar restos orgánicos, inorgánicos y el exudado presente en la lesión.
• Rehidratar la superficie de la herida.
• Facilitar la inspección de la herida.
• Disminuir el riesgo de infección.

Se debe emplear solución salina para la limpieza de las úlceras por presión no infectadas ya que no impide el proceso de cicatrización, no provoca daño tisular, alergias, ni altera la flora normal de la piel.

Se recomienda considerar el uso de soluciones con surfactantes y/o antisépticos/antimicrobianos para la limpieza de úlceras en categoría II, III, IV, SOLO si se encuentran con sospecha de colonización bacteriana crítica, sospecha de infección o infección confirmada.

Para la limpieza de la herida se recomienda la siguiente técnica:

• Limpieza gentil con solución fisiológica, agua destilada o agua potable.
• Utilizar una jeringa de 20 ml con un catéter venoso periférico para la irrigación de la herida durante la limpieza.
• NO lesionar el tejido durante la limpieza de la herida evitando en lo posible abrasión, fricción y demasiada presión.
• Evitar el sangrado durante la limpieza.
• La úlcera por presión con tractos tunelizados o socavados, debe limpiarse con mayor precaución y menor presión de lavado.
• La zona de limpieza debe extenderse 1 cm al borde de la úlcera.
• Vigilar el flujo de la irrigación y desechar de manera adecuada el líquido ocupado, de manera que se evite la contaminación cruzada. 

Cuidados de la úlcera por presión infectada 

Las úlceras por presión categoría III y IV son las que presentan más índices de infección debido a la mayor concurrencia de factores de riesgo intrínsecos así como factores extrínsecos.

Se identifican 4 tipos de interacciones bacterianas y úlceras por presión:

• Contaminación: bacterias presentes en el lecho de la herida pero sin replicación activa.
• Colonización: replicación activa de bacterias pero sin daño en el tejido del huésped.
• Colonización crítica: Replicación de bacterias que enlentece la cicatrización de la herida.
• Infección: replicación activa de bacterias con invasión a tejidos profundos de la úlcera que evocan una respuesta inmune local y/o sistémica.

Se recomienda evaluar los siguientes criterios clínicos de sospecha de infección en las úlceras por presión:

• Celulitis.
• Cambio en la intensidad del dolor en la úlcera.
• Crépitos en el tejido ulcerado o circundante.
• Incremento en el volumen del exudado y mal olor.
• Material purulento.
• Exudado seroso con inflamación de la úlcera.
• Tejido friable o macerado.
• Aumento de la temperatura en el tejido adyacente a la úlcera.
• Retardo en el proceso de curación de la úlcera a pesar de manejo integral.
• Signos sistémicos de infección (fiebre persistente, inestabilidad hemodinámica, respuesta inflamatoria sistémica).

Para realizar un adecuado tratamiento de la úlcera por presión infectada se debe clasificar en:

• Infección superficial: la infección se extiende a tejidos blandos adyacentes y subyacentes, se caracteriza por una úlcera que no sana pero no hay signos sistémicos de infección.
• Infección profunda: incluye infección local complicada con celulitis, fascitis, osteomielitis, bacteriemia o sepsis. 

En paciente con sospecha de infección o retraso en el proceso de curación de la úlcera a pesar de manejo integral, se recomienda realizar toma de muestra para cultivo basándose en 3 técnicas posibles: 

• Frotis de la lesión con hisopo (técnica de Levine). 
• Aspiración percutánea con aguja fina. 
• Biopsia de tejido profundo. 

Hay que tomar en cuenta que la mayoría de los organismos reportados por frotis se deben a colonización de la úlcera, al contrario, los microorganismos reportados por biopsia generalmente son los responsables de la infección.

Para el tratamiento de úlcera por presión con infección superficial se recomienda:

• Tratamiento Integral de la úlcera por presión (Limpieza de la UPP, desbridamiento de tejido necrótico, etc.).
• Uso de agentes antimicrobianos tópicos (ej. Sulfadiazina de plata).
• Evitar en lo posible antisépticos citotóxicos (ej. clorhexidina, iodin-povidona, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, etc.).
• Uso de antibióticos tópicos, cuando haya indicación.

En relación al tratamiento Integral de la úlcera por presión.

• Alivio/mitigación de la presión/compresión y demás factores de progresión/desarrollo de UPP 
• Limpieza de la UPP.
• Desbridamiento de tejido necrótico.
• Soporte nutricional.
• Uso de apósitos.
• Control glucémico.
• Mejorar perfusión arterial sistémica.
• Reducir terapia y/o fármacos inmunosupresores de ser posible. 

En infección superficial se recomienda el uso de agentes antimicrobianos tópicos no citotóxicos, estos agentes reducen la cantidad de colonias bacterianas sin dañar el tejido e incluyen:

• Sulfadiazina de plata al 1% en crema.
• Propylene Glycol.

En infección superficial se recomienda evitar en lo posible agentes antisépticos citotóxicos para los fibroblastos y otras células inmunitarias ya que retrasan la curación, tales como:

• Peróxido de hidrógeno: totalmente contraindicado en úlcera por presión categoría III, IV debido al riesgo de enfisema y embolo de gas.
• Clorhexidina: tóxico en cualquier concentración.
• Utilizarlo con precaución y el menor tiempo posible.
• Compuestos a base de yodo (iodin-povidona, iodinecadexómero: contraindicados en paciente con disfunción renal, enfermedad tiroidea o alergia al yodo. Se puede utilizar si no existe otro recurso.
• Hipoclorito de sodio (Solución de Dankin): citotóxico en cualquier concentración, se puede utilizar a concentraciones del 0.025% por períodos de tiempo corto y solo cuando no existe otra opción disponible.
• Ácido acético (vinagre): se puede utilizar, sin embargo hay riesgo de acidosis metabólica cuando se utiliza por largos períodos de tiempo o en áreas extensas. 

En relación al uso de antibióticos tópicos para el tratamiento de úlceras por presión con infección superficial, se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos:

• Solo se recomienda usar antibióticos tópicos en úlceras por presión que no sanan y existe evidencia clínica de infección, o en donde se ha confirmado infección.
• En todo caso se recomienda valorar los riesgos (efectos adversos, toxicidad, resistencia bacteriana) para indicar su uso.
• No existe una recomendación sobre cuál antibiótico usar, no existen estudios de confrontación o de superioridad.
• Siempre deben de ir acompañados de tratamiento integral (limpieza, desbridación, etc.) y antisépticos tópicos no-citotóxicos.

Para el tratamiento integral de úlcera por presión con infección profunda se recomienda:

• Tratamiento integral de la úlcera por presión.
• Uso de antimicrobianos tópicos no citotóxicos.
• Uso de antibióticos sistémicos: estos solo se indicarán cuando existan datos clínicos de infección profunda (celulitis, fascitis, osteomielitis, sepsis) o se haya corroborado infección (hemocultivo, cultivo de tejido).
• Utilizar antibioticoterapia empírica, aunque no existe evidencia para recomendar un antibiótico sobre otro.
• Se sugiere el uso de cultivos de alto rendimiento (aspiración por aguja fina, biopsia de tejido) para direccionar la terapia antimicrobiana. 

Se debe ofrecer tratamiento antibiótico sistémico en aquellos pacientes con úlceras por presión categoría II, III y IV donde los signos de infección profunda involucren la presencia celulitis y/o osteomielitis o bien exista evidencia de sepsis. 

La elección del antibiótico se hará bajo la supervisión del servicio de infectología o el comité local de infecciones cuando proceda.

Desbridamiento

Los objetivos de las diferentes técnicas de desbridamiento en las úlceras por presión son:

Remover:

• Tejido necrótico o escaras.
• Tejido infectado.
• Exudado.
• Áreas de hiperqueratosis.
• Cuerpos extraños o del material de curación.

Disminuir:

• Riesgo de infección.
• Exceso de humedad.
• Olor.

Estimular:

• La curación de la herida.
• Tejido de granulación.

Existen diversos tipos de desbridamiento de las úlceras por presión y se pueden clasificar en:

Mecánicos.

• Autolíticos.
• Quirúrgicas.
• Desbridamiento por métodos biológicos (larvas).

Se debe utilizar desbridamiento mecánico, autolítico, enzimático o métodos biológicos cuando no existe necesidad urgente de drenaje quirúrgico.

Se puede utilizar desbridamiento mecánico con gasa seca en paciente con úlceras categoría III y IV siempre evaluando la presencia de dolor y la tolerancia del paciente en el recambio de los apósitos.

Para los cuidados en domicilio, una opción económica para desbridamiento autolítico es el uso de miel de abeja en úlceras en categoría III y IV infectadas aplicando 20ml por cada 10cm2 de lesión con recambios de los apósitos cuando la miel sea diluida por el exudado.

Se contraindica el uso de miel de abeja en los siguientes casos:

• Presencia de úlceras por presión en etapa no determinada que contengan lecho o escaras secas.
• Alergia conocida a la miel o al veneno de abeja.
• Dolor intenso con la aplicación de la miel.

El desbridamiento quirúrgico es otra opción de tratamiento para retirar material necrótico, infectado o fibrinoso que impida el proceso de epitelización de la úlcera y en lo posible deberá cumplir con las siguientes condiciones:

• Deberá realizarse por personal capacitado de acuerdo a los recursos disponibles (cirujanos generales, vasculares, traumatólogos, plásticos, etc.).
• Considerar de acuerdo a la extensión o número de úlceras, analgesia y/o anestesia.

En la medida de lo posible, se debe realizar la limpieza de las lesiones que requieran intervención en un ambiente estéril (quirófano) y de preferencia en un solo evento.

El desbridamiento quirúrgico se recomienda en presencia de necrosis extensa, celulitis, crepitación o fluctuación del tejido y/o sepsis secundaria a infección de la úlcera.

Se recomienda valoración por el servicio de cirugía en individuos con úlceras por presión en categorías III/IV con tractos tunelizados, extensión no determinada y/o grandes cantidades de tejidos necrótico que no son removidos fácilmente por otras técnicas de desbridamiento.

Son indicaciones para desbridamiento quirúrgico:

• Cuando las técnicas de limpieza y de desbridamiento menos cruentas no generan respuesta favorable.
• Cuando exista una clara delimitación del tejido necrótico o desvitalizado del resto del tejido sano.
• Proceso infeccioso con repercusión sistémica (sepsis).
• Complicaciones infecciosas locales (Abscesos, fístulas, osteomielitis o fascitis).

Debe evitarse el desbridamiento de úlceras en miembros inferiores con presencia de escara seca, dura y estable o cuando exista sospecha de compromiso vascular.

Las contraindicaciones del desbridamiento quirúrgico son relativas y deben considerarse:

• Mal estado general del paciente.
• Alteraciones en la coagulación.